Fracturas de cadera y pelvis

Son relativamente raras en niños y generalmente están asociadas a traumatismos de alta energía (caídas violentas o accidentes de tráfico). La severidad de las fracturas pélvicas está en relación con las lesiones viscerales asociadas y la potencial inestabilidad hemodinámica debida a un sangrado significativo en un área de grandes vasos. Desde el punto de vista ortopédico conviene determinar, normalmente con un estudio de tomografía computarizada, la inestabilidad del anillo pélvico y tratar la fractura quirúrgicamente mediante reducción y fijación interna o el uso de un fijador externo adaptado a la anatomía pélvica.

Aunque no corresponde específicamente a la patología traumática, es obligado descartar en el adolescente un desprendimiento epifisario o epifisiólisis de la cabeza femoral, a menudo precedido de un traumatismo leve, pero más frecuentemente sin dicho antecedente. Es una condición de diagnóstico urgente y tratamiento quirúrgico en todos los casos. La relativa rareza de esta patología y la clínica evasiva que presenta (con mucha frecuencia, dolor referido a la rodilla y al muslo), hacen que dicho diagnóstico se retrase y la evolución natural de la lesión acabe comprometiendo definitivamente la función articular. Por lo tanto, siempre debe recordarse la necesidad de explorar la movilidad de la cadera en cualquier adolescente que se presente con dolor en muslo o rodilla, con o sin traumatismo previo, y solicitar una radiografía con 2 proyecciones para descartar el desplazamiento epifisario de la cabeza femoral (fig. 4).


Figura 4. Epifisiólisis de la cabeza femoral derecha.

Fracturas de fémur

Las fracturas diafisarias en el niño son relativamente frecuentes y debidas a múltiples causas, con trazos de fractura variables y correspondientes a mecanismos de alta o baja energía implicados. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de una fractura producida por maltrato, especialmente en el grupo de edad inferior a 2 años.

El fémur en el niño no suele tener problemas de consolidación y, además, posee dos propiedades que facilitan su manejo: la elevada capacidad de remodelación ligada a su potencial de crecimiento (el más intenso que hay en el esqueleto), y el llamado fenómeno de sobrecrecimiento o estímulo del crecimiento longitudinal del hueso fracturado durante su proceso de consolidación. Esto permite tolerar hasta cierto grado angulaciones de la fractura y conviene, asimismo, dejar un acabalgamiento de los fragmentos entre 1 y 2 cm para reducir el efecto del sobrecrecimiento. Por dicho motivo, el tratamiento de las fracturas diafisarias de fémur ha sido conservador, mediante la inmovilización en un yeso pelvipédico tras un período, o no, de tracción previa. Actualmente, éste es el método de elección en el niño menor de 5 años. Por encima de esta edad o por encima de los 35 kg de peso, la capacidad de remodelación disminuye y los problemas de la inmovilización son de manejo más incómodo, por lo que se han ido incorporando técnicas quirúrgicas para su tratamiento. En el grupo de 5 a 10 años, el procedimiento más habitual es el enclavado intramedular elástico percutáneo, de escasa agresividad quirúrgica y excelente capacidad estabilizadora (fig. 5). En niños mayores, el tratamiento de estas fracturas es similar al adulto, mediante clavos intramedulares rígidos o fijadores externos.


Figura 5. Fractura diafisaria de fémur tratada mediante enclavado intramedular elástico.

Las fracturas del tercio distal, aunque más raras, tienen una mayor importancia por sus riesgos asociados. Con frecuencia son lesiones que afectan al cartílago de crecimiento, a la superficie articular o a ambos, por lo que es necesario obtener una reducción anatómica y fijación estable. Por otro lado, en casos de desplazamiento significativo en sentido anteroposterior, debe tenerse en cuenta la posible afectación de la arteria femoral o poplítea y comprobar el estado circulatorio distal con frecuencia.

Traumatismos de rodilla

La luxación de rodilla es excepcional en los niños, dada la mayor resistencia relativa que presentan sus estructuras capsuloligamentosas. Puede ocurrir en adolescentes durante un choque violento en la actividad deportiva o en un accidente de tráfico. El mayor riesgo de esta lesión es similar al descrito antes, el potencial compromiso de la arteria poplítea, que exige una reducción urgente de la lesión. Por razones similares, son infrecuentes las lesiones ligamentosas en los niños, salvo en el grupo de mayor edad con características próximas al adulto. En el niño, sin embargo, son más frecuentes las lesiones por arrancamiento o avulsión en los puntos de inserción de los ligamentos o tendones. Esto ocurre en la eminencia tibial anterior o espina tibial, región de inserción del ligamento cruzado anterior, así como en la tuberosidad anterior de la tibia, inserción del tendón rotuliano. Se pueden observar avulsiones con grado variable de desplazamiento, lo que determina su tipo de tratamiento, conservador o quirúrgico. Estas lesiones por tracción excesiva sobre el punto de inserción tienen relación con procesos crónicos y repetitivos, muy frecuentes en los niños, llamados apofisitis de tracción o conocidos por sus epónimos (p. ej., enfermedad de Osgood-Schlatter).

La inestabilidad rotuliana es relativamente alta en la edad puberal, especialmente en el sexo femenino. La rótula se luxa en dirección lateral y la reducción no suele ser dificultosa. En el curso de la lesión puede haber un derrame variable y, con frecuencia, se acompaña de un fragmento osteocondral asociado, procedente normalmente del cóndilo femoral lateral. De hecho, la inestabilidad rotuliana es la causa más frecuente de hemartros y fracturas osteocondrales en el esqueleto inmaduro. Si los episodios de inestabilidad rotuliana son recurrentes suele requerirse algún tipo de procedimiento quirúrgico estabilizador.

Fracturas de tibia

Las fracturas de la epífisis proximal de la tibia son muy raras y participan de criterios similares a las fracturas distales de fémur, la necesidad de reducción cuidadosa de la fractura y la vigilancia del riesgo vascular poplíteo. Las fracturas de la metáfisis proximal son más frecuentes. Aquí se encuentra un tipo particular de fractura, de baja energía, incompleta, con rotura de la cortical medial e integridad de la cortical lateral. Dicha fractura, aún sin desplazar inicialmente, tiende a la angulación en valgo secundaria con mucha frecuencia, algo que se debe advertir a los padres, así como de la alta probabilidad de resolución espontánea (fig. 6).


Figura 6. Deformidad en valgo secundaria a fractura incompleta de tibia proximal.

Las fracturas diafisarias son relativamente frecuentes y se suelen tratar conservadoramente (fig. 7). Participan de los procesos de remodelación y sobrecrecimiento, aunque con menor intensidad que en el fémur, y el tratamiento quirúrgico suele reservarse a los raros casos de inestabilidad severa que no responden al tratamiento conservador, a los casos de fracturas abiertas y en situaciones de politraumatismo. La severidad de las fracturas abiertas depende de tres variables: la extensión de la herida cutánea, el patrón de fractura ósea y el alcance de la lesión de los tejidos blandos circundantes. El tratamiento de estas lesiones es específico e incluye el desbridamiento inicial radical, la cobertura del defecto, la estabilización de la fractura, generalmente, mediante un fijador externo, y la profilaxis antibiótica por vía intravenosa dado el elevado riesgo de osteomielitis asociado.


Figura 7. Fractura diafisaria de tibia asociada a epifisiólisis de tibia distal y fractura diafisaria distal de peroné desplazadas (A). Reducción y estabilización con una aguja de Kirschner (B).

Otra condición, más relacionada con la fractura de tibia que con otras localizaciones, es el síndrome compartimental, de naturaleza isquémica y que se produce por el aumento de la presión hidrostática en el interior de los compartimentos musculares cercanos al hueso fracturado. Debe sospecharse siempre ante la presencia de una tumefacción tensa de la pierna que se acompaña de dolor de intensidad creciente y desproporcionado, y que aumenta con la movilidad pasiva de los dedos. Si además hay alteraciones de la sensibilidad distal, la situación exige un tratamiento quirúrgico urgente mediante fasciotomía.

En el niño pequeño, por debajo de 2 años, se presenta un tipo peculiar de fractura, de baja energía, producida tras un tropiezo casual, consistente en una fractura espiroidea distal no desplazada y, con frecuencia, no visible en la radiografía inicial. El rechazo al apoyo es característico y, aunque no requiere un tratamiento especial, suele acabar diagnosticándose a las 2 semanas de evolución, cuando una radiografía muestra los signos de reparación perióstica. Es la llamada fractura de los primeros pasos (toddler’s fracture), que, aunque típica en la localización tibial distal, también se ha descrito en huesos del tarso.

Traumatismos de tobillo

El traumatismo más frecuente es el esguince de tobillo, que sigue los mismos principios de evaluación y tratamiento que en el adulto. Se recomienda realizar una radiografía en caso de intolerancia a la carga e inmovilizar dependiendo del grado de tumefacción asociado. En ocasiones, suelen etiquetarse de epifisiólisis de peroné tipo I cuando hay un punto de dolor selectivo proximal al extremo del maléolo peroneal, coincidiendo con la teórica localización de la fisis distal de dicho hueso.

Las fracturas en esta región son relativamente frecuentes y la afectación del cartílago de crecimiento ocurre en segundo lugar tras las fracturas distales de radio (fig. 7). La posición del pie en diferente sentido de rotación, en inversión o eversión y en flexión plantar o dorsiflexión da lugar a los diferentes patrones de fractura que el traumatólogo debe tener en cuenta en el momento de la reducción. Por otro lado, en el adolescente tiene lugar un tipo particular de fracturas llamadas transicionales debido a la presencia de fisis ya parcialmente cerradas de forma fisiológica, y cuyos tipos principales son las fracturas triplanares y la llamada fractura de Tillaux juvenil. Estas fracturas requieren una reducción anatómica y, con frecuencia, tratamiento quirúrgico.

Traumatismos del pie

Las fracturas del astrágalo y del calcáneo son raras, y con frecuencia ambas son quirúrgicas. En la primera, para reducir el riesgo de necrosis avascular asociado, y en la segunda, para restablecer la superficie subastragalina si se halla distorsionada.

Las fracturas de los metatarsianos son frecuentes, normalmente por caída de objetos pesados o por patadas accidentales. En el primer caso, la presencia de daño tisular asociado debe hacer vigilar la aparición de un síndrome compartimental. Los metatarsianos 2.º a 4.º suelen ser los más afectados y raramente requieren tratamiento quirúrgico, como en casos de fractura abierta o de desplazamiento plantar excesivo de la cabeza metatarsiana.

Las fracturas de falanges no suelen presentar problemas de tratamiento; una inmovilización con esparadrapo apoyado sobre el dedo adyacente suele ser suficiente.