Fracturas de clavícula
En el neonato, la fractura obstétrica más frecuente es la de clavícula. Se produce sobre todo en partos de niños con mucho peso y en los que se requiere la utilización del fórceps. Estas fracturas consolidan con gran rapidez, en 10-12 días, ya que tienen un gran callo, y posteriormente se remodelan hasta el punto que con el tiempo presentarán una clavícula totalmente normal.
El tratamiento consiste en evitar en la mayor manera posible el dolor. Basta con inmovilizar el miembro del lado afectado sujetando la manga de la camisa a la camisa. Manejando al niño con cuidado permite poder bañarle, lo que no es posible con un Velpeau (fig. 1).
En el niño, como premisa, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula es excepcional. Por debajo de los 6 años, la inmovilización con vendaje de Velpeau es suficiente, aunque presente desplazamiento. En mayores de 6 años es necesaria la reducción si hay mucho desplazamiento o acabalgamiento, y el método más utilizado es el vendaje en ocho.
Fracturas en húmero
Las fracturas de la extremidad proximal son metafisarias y más frecuentes que la epifisiólisis. E. Guaza las clasifica en fracturas en rodete, fracturas lineales, fracturas desplazadas y fracturas secundarias a quiste óseo esencial. Estas fracturas suelen presentar su mayor incidencia por encima de los 3 años de edad. Su tratamiento consiste en la inmovilización y el método más utilizado es el vendaje de Velpeau. En las desplazadas hay controversia acerca de si se debe conseguir la reducción anatómica o no.
Traumatismos de codo
Es una fractura de elevada frecuencia y que muestra un interés especial dado que puede producir complicaciones neurovasculares importantes y desplazamientos en mala posición (cúbito varo).
Se clasifican en fracturas en extensión y fracturas en flexión.
En las primeras, el fragmento distal se desplaza hacia atrás. En las segundas, hacia delante. Las fracturas en extensión son, con diferencia, las más frecuentes. Son fracturas donde se debe realizar siempre una evaluación neurológica y vascular (fig. 2).
Figura 2. Fractura supracondílea (A), reducida y fijada percutáneamente con 2 agujas de Kirschner laterales (B y C).
Tratamiento: si no hay desplazamiento, consiste en la inmovilización con braquial de yeso realizando controles radiográficos para comprobar que no se producen desplazamientos secundarios. Si hay desplazamiento existen dos formas de tratamiento:
- reducción y yeso braquial tracción
- reducción y síntesis con agujas de Kirschner
La reducción simple y contención con yeso no se utiliza actualmente; se utilizó en la primera mitad del siglo XX. Con ese método aumentaba el número de desviaciones (cúbito varo) y de lesiones vasculares. La tracción obtiene buenos resultados y controla las complicaciones, pero tiene algunos inconvenientes: requiere ingreso de unas 2 semanas para menores de 10 años y de 3 semanas por encima de esa edad. Ello conlleva problemas sociales y psicológicos para el paciente y la familia y, finalmente, significa un elevado coste económico del tratamiento. La reducción y síntesis con agujas de Kirschner es el método actualmente más utilizado, y dentro de este el más generalizado es la síntesis con 2 agujas introducidas desde el lado externo.
Hay una fractura en el codo que, aunque no es muy frecuente, sí conviene tener en cuenta. Es la fractura de cóndilo externo, que tiene un componente intraarticular.
Tiene la característica que su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, aunque no esté desplazada, ya que es muy frecuente que si no se sintetiza evolucione a desplazamiento secundario y/o a la seudoartrosis.
Si no hay experiencia puede pasar inadvertida en la valoración radiológica. En todo codo con dolor, tumefacción (sobre todo en zona externa) e impotencia funcional hay que sospechar la fractura, aunque por la primera valoración radiológica parezca que no existe.
Fracturas diafisarias de cúbito y radio
Estas son las fracturas más frecuentes en los niños; la mayoría se localiza en su tercio distal. Se pueden clasificar según el desplazamiento en completas, completas desplazadas, de tercio proximal, de tercio medio y de tercio distal. En el tratamiento hay que tener en cuenta que no deben aceptarse en la reducción defectos rotacionales superiores a los 5º, ni angulaciones mayores de 15º. El tratamiento ortopédico es el indicado, siempre que se consiga una reducción aceptable. Las fracturas en rodete: inmovilización con yeso. Las fracturas en tallo verde: reducción si la angulación es superior a los 15º, e inmovilización con yeso. Fracturas desplazadas: reducción y luego inmovilización con yeso (6 a 8 semanas). El tratamiento quirúrgico es un método excepcional, y algunas de sus indicaciones son: complicaciones vasculares o nerviosas que requieren previa fasciotomía, fracturas abiertas y desplazamientos secundarios.
El tratamiento quirúrgico de elección es el enclavado intramedular con agujas de Kirschner, o en los niños mayores, placas e inmovilización añadida con braquial de yeso.
Fracturas metafisarias distales de cúbito y radio
Son las fracturas de antebrazo más frecuentes, representan el 75%. Pueden ser fracturas en rodete (con periostio íntegro y simplemente abombamiento de la cortical), fracturas en tallo verde (también mantienen íntegro el periostio) y fracturas completas.
El tratamiento de las fracturas de rodete es la simple inmovilización con yeso antebraquial durante 3-4 semanas. En las fracturas en tallo verde se realiza el tratamiento con yeso y sin reducción en angulaciones menores de 20º en niños menores de 14 años. Las fracturas completas requieren reducción bajo anestesia general y posteriormente inmovilización con yeso. Se puede decir que existen dos tipos de fracturas que, en principio, son quirúrgicas: la fractura de Monteggia (fractura del tercio proximal de cúbito con luxación anterior de cabeza radial) y la fractura de Galeazzi (fractura diafisaria de radio con luxación de articulación radiocubital distal).
Epifisiólisis distales de radio y cúbito
Son lesiones muy frecuentes entre los 7 y 16 años de edad, y presentan una incidencia máxima a los 12 años. Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 50% de las fracturas en los niños son fisarias, y de estas el 46% se producen en la fisis distal del radio (fig. 3).
Figura 3. Epifisiólisis de radio distal.
La clasificación más utilizada es la de Salter y Harris:
- Tipo I: desprendimiento epifisario completo.
- Tipo II: trazo de fractura que afecta a la fisis y se prolonga con un fragmento metafisario del radio.
- Tipo III: trazo de fractura que afecta a la fisis y se prolonga en la epífisis (es intraarticular).
Tipo IV: trazo de fractura que, atravesando la fisis, afecta a metáfisis y epífisis.
Los tipos III y IV son infrecuentes.
Es una factura que requiere reducción urgente porque, debido al edema, su reducción se hace más difícil según pasa el tiempo. En las epifisiólisis siempre se debe tratar de conseguir una reducción anatómica. El tratamiento de los tipos I y II consiste en la reducción ortopédica con anestesia (local o general). Si hubiese inestabilidad se recomienda estabilizar con agujas de Kirschner y luego inmovilización con braquial de yeso. Los tipos III y IV, en su mayoría, requieren reducción abierta para poder conseguir la reducción anatómica.
