UNIDAD DE PATOLOGÍA SÉPTICA Y RECONSTRUCTIVA DEL APARATO LOCOMOTOR

La Unidad Funcional de Patología Séptica del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (trau+) del Hospital Quirón Vallès se ha formado como una de las unidades de referencia comarcales en el tratamiento de las infecciones osteoarticulares.

Esta unidad tiene la capacidad de asumir el tratamiento de enfermos afectados por infecciones osteoarticulares que proceden no solo de su área de influencia, sino también de otros ámbitos territoriales que no cuenten con ningún otro centro referente, para garantizar la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad.

Las infecciones osteoarticulares resistentes están representando un problema emergente en los últimos años. El motivo de ello es que el aumento de la esperanza de vida está provocando un incremento de las enfermedades que causan infecciones osteoarticulares primarias y derivadas de la cirugía osteoarticular y protésica. Un problema grave que presentan estas infecciones es su capacidad de cronificación, con lo que pueden convertirse en una patología altamente incapacitante para la persona.

El Hospital Quirón Vallès se considera un hospital de referencia en la zona en este ámbito. Desde el inicio, las personas enfermas con infección osteoarticular han sido atendidas en una unidad específica. La actual Unidad Funcional de Sépticos es una unidad multidisciplinaria con profesionales médicos y de enfermería que cuentan una preparación específica y una larga experiencia en su especialidad. Los traumatólogos (trau+) trabajan estrechamente con especialistas de los servicios de Enfermedades Infecciosas y de Cirugía Plástica y Reparadora.

RECAMBIO Y REVISIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES

La colocación de prótesis de cadera y de rodilla son actualmente de las cirugías más frecuentes en cirugía ortopédica. También se realizan colocaciones de prótesis de hombro, codo o tobillo pero con una frecuencia notablemente inferior. En la gran mayoría de los casos, estas cirugías son un éxito y permiten a los pacientes reanudar sus actividades diarias sin dolor. Sin embargo, como todo acto quirúrgico, este tampoco está exento de presentar complicaciones, y un porcentaje muy reducido de pacientes, alrededor del 1% (es decir, uno de cada cien) va a sufrir una infección.

La infección se produce por bacterias que se adhieren a las prótesis metálicas y para su curación se requiere una nueva intervención quirúrgica, dado que el tratamiento únicamente con antibióticos no consigue curar la infección.

Los pacientes que padecen una infección presentan un incremento de la temperatura corporal, sensación de malestar general, un dolor importante en la extremidad donde tienen implantada la prótesis, inflamación de la articulación, enrojecimiento y calor en la herida. En algunos casos pueden presentar secreción de pus y fiebre con escalofríos.

La infección protésica es una complicación que si se diagnostica a tiempo y se trata de forma correcta tiene unos índices de éxito muy altos, por este motivo es de gran importancia realizar un diagnóstico correcto y sin demora.

Para obtener el diagnóstico es necesario realizar un estudio radiográfico y análisis sanguíneo para valorar parámetros de infección. Adicionalmente se practica un estudio del líquido articular para determinar la bacteria responsable de la infección y confirmar el diagnóstico. El tratamiento quirúrgico a realizar se determina en función de si la infección es precoz o tardía (diagnosticada antes o después de 6 meses de la cirugía).

En el primer caso, infección precoz, debe realizarse un desbridamiento (limpieza quirúrgica) exhaustivo cambiando todas las partes de las prótesis que no estén fijadas al hueso y posteriormente seguir con un tratamiento antibiótico prolongado.

En las infecciones tardías, dado que se considera que la fijación de las bacterias al metal es sólida, se debe retirar toda la prótesis articular. Durante la intervención quirúrgica se coloca una prótesis temporal de cemento con antibiótico, y después de un periodo de unas 6 semanas de tratamiento antibiótico se coloca una nueva prótesis. Este método se conoce como recambio en dos tiempos y es el que ha demostrado el mayor número de éxitos.

La cirugía se realiza con una anestesia que insensibiliza únicamente las piernas. El paciente está consciente pero se recomienda aplicarle una suave sedación para hacerle más llevadero el proceso.

La cirugía dura aproximadamente dos horas y se coloca al paciente un drenaje hasta el día siguiente, se administra heparina para evitar posibles trombosis y se realiza un bloqueo nervioso para controlar el dolor postoperatorio y conseguir que en ningún momento el paciente sufra el más mínimo dolor.

Después de la cirugía, el paciente es trasladado a la sala de reanimación donde permanecerá durante dos o tres horas mientras se controla su recuperación de la anestesia. Una vez se haya despertado será llevado a su habitación.

Al día siguiente de la cirugía, el paciente empieza un tratamiento de fisioterapia suave: el terapeuta físico le enseñará ejercicios específicos para fortalecer su pierna y restablecer el movimiento para caminar, subir y bajar escaleras y para realizar otras actividades cotidianas.

Podrá ser dado de alta del hospital en función del tratamiento antibiótico al cabo de un par de semanas después de la cirugía. Las grapas cutáneas se retiran a las dos semanas de la intervención, y durante este período es recomendable que la herida no entre en contacto con la humedad.

El paciente podrá reanudar la mayoría de las actividades ligeras normales de la vida diaria en un período de 3 a 6 semanas después de la cirugía. Es común sentir un poco de incomodidad con la actividad y durante la noche durante varias semanas; estas molestias irán desapareciendo progresivamente.

OSTEOMIELITIS Y OSTEOARTRITIS:

 CLÍNICA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO.
  1. OSTEOMIELITIS. Es la infección del hueso debido a un microorganismo piógeno, generalmente el estafilococo dorado gram (+); puede ser además fungosa, virósica y parasitaria.
    Tipos de osteomielitis:
    Según las formas clínicas puede ser:

    1. Agudas
    2. Subagudas
    3. Crónicas
    4. Formas especiales

Según su patogenia, puede ser:

  1. Hematógena
  2. Exógena
  3. Yatrogénica
  1. OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATÓGENA. Es la infección bacteriana piógena localizada en huesos a partir de un área previamente infectada del organismo que se denomina foco primario. Después del estafilococo, el estreptococo es responsable de un 3 a 5% de los casos; el foco primario puede estar en intestino, oído medio o a partir de piel: forúnculo, ántrax, celulitis, etc.
    1. Patogenia. El hueso es un tejido muy vulnerable a la infección, dado que los gérmenes llegan por vía sanguínea o linfática. La lesión infecciosa depende de la virulencia del germen y de la resistencia del sujeto. El germen invade la metáfisis sobre todo de huesos largos (próximas a rodilla y alejadas del codo, que son las más fértiles), más en niños y adolescentes; el germen, al invadir el hueso, produce inflamación, la cual condiciona reabsorción ósea, y las enzimas proteolíticas y tóxicas rompen el tejido óseo y se forma el pus; el pus retenido a tensión se evacúa al canal medular o a la zona perióstica formando el absceso subperióstico, el cual llega a la piel formando una fístula; en semanas o meses hay hueso neoformado rodeando el hueso infectado, es el llamado involucro; el hueso infectado se descalcifica en forma irregular, y por trombosis algunos segmentos se necrosan formándose el secuestro que es de aspecto denso en las imágenes radiográficas porque no participa en el metabolismo cálcico.
      En los niños rara vez llega la infección a la articulación, por el freno que es el cartílago metafisiario; en cadera y rodilla el compromiso articular es más frecuente, pues el cartílago metafisiario es intraarticular. Pueden existir focos osteomielíticos múltiples; la osteomielitis ocasionada por una fractura abierta suele producirse más frecuentemente en niños que en niñas (proporción 4:2).
    2. Clínica. Los síntomas varían con la edad, la virulencia del germen, la localización de la infección, la intensidad, la extensión, la resistencia del huésped, la duración de la enfermedad y el tratamiento previo.Los síntomas generales son los que se producen en toda infección aguda: malestar general, escalofríos, fiebre, sudoración, decaimiento, náuseas, cefalea, etc.
      Los síntomas locales se caracterizan por el dolor bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. Generalmente no llega de inicio, sino en etapa de absceso subperióstico. Existen leucocitosis con neutrofilia, VSG muy alta o anemia de tipo secundario. La aspiración de pus de los abscesos se debe analizar y cultivar; los hemocultivos pueden ser (+) en 48% de casos. Hasta los 10 o 15 días de enfermedad, la RX es negativa, dado que la aparición de absceso es anterior a la imagen de RX positivo.
    3. Diagnóstico. En la fase aguda es frecuente que se produzca un error de diagnóstico dado que los síntomas de localización suelen pasar desapercibidos. Si los síntomas locales son evidentes, debe establecerse D.D. con fiebre reumática y la polio (la primera compromete varias articulaciones y la segunda determina que la impotencia funcional es por alteración nerviosa); también D.D. con otros procesos inflamatorios: Bursitis, celulitis, flebitis o artritis; y D.D. con tuberculosis y sífilis.
    4. Tratamiento. Los tratamientos indicados son el reposo absoluto, tratamiento del estado general (transfusiones, vitaminas, medicamentos) y tratamiento antibiótico. En este último se prefiere a los bactericidas y debe ser intenso y prolongado sin espera de cultivo, y puede empezarse con penicilinas y un antibiótico de más amplio espectro. Cuando un antibiótico no controla el cuadro, debe cambiarse a las 72 horas.
      Si el absceso es evidente, debe drenarse sin demora (UBI PUS, IVI EVACUA); en niños, además, es necesario realizar perforaciones para determinar si hay pus en el canal medular; en los adultos se realiza una cauterización.
      Generalmente se trata de estafilococo dorado, sensible a la penicilina (de 30 a 40 millones diarios). Cuando se trata del estreptococo, la infección es más violenta y grave, pero rara vez se hace crónica.
      La inmovilización con férula de yeso en posición funcional no debe ser en ningún caso inferior dos meses, y la deambulación debe empezar después de un mes de ejercicios en cama. Conviene no olvidar el peligro de la fractura patológica y el desprendimiento epifisiario. Hecho el diagnóstico y el tratamiento antes de 48 horas, se calcula que el 40% se puede curar íntegramente, sin necesitar ninguna cirugía.
  2. OSTEOMIELITIS CRÓNICA HEMATÓGENA SECUNDARIA. Se trata la enfermedad de los pacientes enfermos que una vez pasado el período agudo, con tratamiento o sin él, presentan supuración piógena crónica del hueso, con la presencia de secuestro, cavidades y fístulas.
    1. Clínica. Los síntomas locales inflamatorios son reemplazados por deformidad y supuración crónica; el dolor disminuye, excepto en caso de fractura patológica o reactivación de la infección; se hacen evidentes las atrofias y retardos en el crecimiento por destrucción o alargamiento por estimulación, o angulaciones en varo o valgo, sobre todo en rodilla; hay limitaciones de la movilidad, fístulas, ulceraciones y raramente los epiteliomas.
      A RX encontramos una deformación del contorno óseo, con esclerosis del mismo, cavidades o geodas, presencia de secuestros, que son áreas de hueso más densas y de contornos nítidos separados del resto del hueso o en su interior.
    2. Tratamiento. Existen tres tipos de operaciones:
      1. El simple drenaje en los brotes inflamatorios agudos, si no ceden al antibiótico, reposo y elevación.
      2. La operación radical requiere esperar una cierta delimitación del secuestro y comprende tres etapas:
        1. Las fístulas a veces mantienen la supuración por la rigidez de sus paredes, por este motivo es necesario disecar hasta tejido sano y extirpar (fistulectomías). Una buena guía para ello es la instalación de azul de metileno; las cavidades se aplanan y curetean, igualmente, el tejido granulante, que debe ser considerado como crónicamente infectado; se extrae en todos los secuestros.
        2. El cierre cutáneo puede ser por cierre directo, injerto pediculado o colgajo cutáneo muscular. Cuando la lesión es muy extensa, es preferible la amplia puesta a plano (saucerización), taponaje tipo cura cerrada de Orr y luego cierre diferido cuando la herida ha granulado entre los 10 y 15 días, por medio de injertos en estampilla o diferentes tipos de colgajo. En huesos como el peroné, se puede practicar resección parcial del mismo.
        3. Eventual instalación antibiótica, o detergentes con succión continua de la herida en el postoperatorio inmediato; esta irrigación continua se mantiene en promedio 10 a 15 días, hasta que el líquido drenado sea claro y con cultivo negativo.
      3. Las amputaciones, que eran frecuentes antes de los antibióticos, cada vez se realizan menos y solo se indican en casos muy específicos.
        Es aconsejable pautar el antibiótico adecuado previo cultivo, y realizar la inmovilización del miembro para ayudar al tratamiento.
  1. OSTEOMIELITIS CRÓNICA PRIMITIVA (formas especiales). Son casos sin sintomatología aguda aparente, con estado general bueno en adolescentes o personas jóvenes, en metáfisis de fémur y tibia.Se presenta en tres formas principales:
    1. ABSCESO DE BRODIE: forma crónica primaria localizada, da imagen ovoide con bordes netos y esclerosis; suele presentar dolores nocturnos; localización metafisiaria; la cavidad ósea está llena de pus, tejido de granulación o tejido fibroso, a veces secuestros. Curan bien con el curetaje óseo.
    2. OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE DE GARRE: forma crónica de baja virulencia y difusa. Se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso de gran longitud y dolor neurálgico rebelde, con más frecuencia nocturno, debido a tensión intraósea. El tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus ni nido D.D. con el tumor de Ewing.
    3. OSTEOPERIOSTITIS ALBUMINOSA DE OLLIER: absceso subperióstico de paredes engrosadas, de contenido amarillo filante; poca sintomatología. El tratamiento quirúrgico es el drenaje.
      • Infecciones tíficas del aparato locomotor. A nivel de huesos largos o columna, hay periostitis. Sin embargo, esta infección es rara y ocurre en menos del 1% de los casos tíficos. Clínica y RX similar a la osteomielitis piógena; se puede aislar el bacilo tífico en sangre, orina y heces. Las aglutinaciones son específicas y positivas. El tratamiento a realizar es el de cualquier osteomielitis y el antibiótico indicado es la cloromicetina.
      • Infecciones brucelósicas del aparato locomotor. La fiebre de malta (brucelosis) evoluciona en forma de dolor en la zona sacroilíaca, columna o coxofemoral; impotencia funcional y posición antálgica; hay fenómenos óseos productivos y a RX aumento de densidad de zona afectada. El diagnóstico se apoya en el antecedente y laboratorio. El tratamiento indicado es a base de antibióticos adecuados y reposo. En columna se recurre a la artrodesis, solo se requiere terapia médica en casos rebeldes.
      • Lúes ósea.  Tiene dos formas clínicas:
        1. Sífilis congénita: Infección hematológica del feto a través de madre luética, en la que el treponema invade todos los tejidos. Las lesiones óseas son las siguientes: Osteocondritis, periostitis y osteítis; tríada de Hutchinson.
        2. Sífilis adquirida: Manifestación osteoarticular de una lúes secundaria y terciaria. En la secundaria se presenta en forma de periostitis y en la terciaria, como gomas óseas, poco frecuentes en la clínica diaria. El diagnóstico lo proporciona el laboratorio y el tratamiento antisifilítico es efectivo.
          Otra manifestación es la artropatía neurotrófica (articulación de CHARCOT) por disturbio trófico por falta de sensibilidad.
  1. OSTEOARTRITIS. Son las infecciones piógenas de las articulaciones, generalmente son por estafilococo o estreptococo. El estafilococo destruye el cartílago articular y es más resistente a los antibióticos; el estreptococo da pus más fluido y tiende a complicarse con septicemia; el gonococo se caracteriza por su sensibilidad a los antibióticos.
    • Patogenia
      Existen tres mecanismos clásicos:
  1. Hematógena: Gérmenes de infecciones cutáneas, etc. (Lámina 40:3,4)
  2. Continuidad: Osteomielitis de vecindad.
  3. Directo: Herida articular, luxofractura expuesta, complicación de operación intraarticular, cuya variedad más frecuente en la actualidad es por infiltración terapéutica intraarticular.
  • Anatomía patológica. El cartílago articular segrega el líquido sinovial, que es un dializado plasmático más ácido hialurónico (lubricante) segregado por las células del revestimiento sinovial. En el caso de artritis, el exudado purulento lesiona el cartílago con sus enzimas y la falta de ácido hialurónico facilita el desgaste. Además, el tejido de granulación también tiende a erosionarlo; si el proceso es más grave se afecta y destruye el hueso subcondral.
  • Clínica. Tétrada de Celsius (dolor, tumor, calor y rubor) alrededor de todo el contorno articular; tríada antológica (actitud en 30% de flexión, contractura muscular y rigidez); sintomatología infecciosa general.
    Las formas clínicas son cuatro:

    1. Empiema articular: dentro de sinovial, cápsula no filtrada, pus.
    2. Flemón capsular: aspecto articular flemoso con partes periarticulares, líquido escaso, lesiona los cartílagos.
    3. Osteoartritis primitiva o secundaria a osteomielitis: toma hueso y articulación.
    4. Artritis con abscesos periarticulares: abscesos en los divertículos de la sinovial.
  • Exámenes esenciales
    • Punción articular y establecimiento del germen
    • Hemocultivo
    • Rayos X: resulta de poca ayuda en casos recientes. Cuando hay mucho derrame puede verse aumento del espacio articular, y en casos avanzados hay pinzamiento articular.
    • Análisis de complemento.
  • Tratamiento
    1. Antibióticos: por vía parenteral y oral, drogas de amplio espectro una vez hecho el diagnóstico, y posteriormente se utiliza el de elección según el antibiograma, durante tres o cuatro semanas. La pauta de administración de los antibióticos será cada dos días por vía intraarticular, tras la punción evacuadora.
    2. Inmovilización: es el mejor calmante del dolor. Se puede realizar mediante tracción continua o yeso; el primero en casos menos graves y el segundo en los de más gravedad.
    3. Punción o artrotomía: al principio, punción cada dos días más antibióticos. Si no consigue controlarse, se realizará artrotomía e irrigación con suero fisiológico más antibiótico.
    4. Resección articular: en casos graves, de mal drenaje, hay que resecar algún extremo articular.
    5. Amputación: cuando la infección amenaza gravemente el estado general.
    6. Movilización: no hay que darse prisa en reemprenderla, es preferible reiniciarla progresivamente cuando haya cesado la fiebre y remiten los signos locales. Al principio la movilización activa debe ser sin apoyo; el apoyo es más tardío.
    7. Medicación complementaria.

  1. ARTRITIS BLENORRÁGICA. Este tipo de artritis es mucho menos frecuente actualmente por los antibióticos. Se caracteriza por un inicio poliarticular y suele atacar posteriormente una articulación. El líquido es notablemente purulento y resulta difícil aislar el gonococo; el diagnóstico se hace por el antecedente, tres semanas después de uretritis. En la mitad de los casos afecta la rodilla, luego la muñeca, el codo, etc. Dada la gran sensibilidad de la bacteria a la penicilina, cede el proceso a los antibióticos y sin secuelas; se siguen viendo casos en los recién nacidos entre los 5 días y las 5 semanas del nacimiento.
  1. ARTRITIS POSTOPERATORIA. Se trata de una complicación que se evidencia por dolor que no cede, edema distal del miembro, cuadro general.
  1. ARTRITIS POSTINYECCIONES DE CORTICOIDES. Presenta un inicio insidioso y progresa solapadamente; requiere medidas de drenaje amplio e inmovilización rigurosa; destruye el cartílago, que obliga a la artrodesis.
  1. USO DE GAMMAGRAFÍA. Es muy importante, y resulta de ayuda en el diagnóstico sobre todo en los casos agudos con un examen radiográfico negativo. La hipercaptación en el foco de lesión, la cual se encuentra en procesos inflamatorios, es indicativa de incremento de actividad.